L’ensemble des documents demandés pour la réalisation des Inséminations Intra-Utérines au Centre d’AMP Cerballiance – Hôpital Privé le Bois répond aux exigences faites aux professionnels de médecine et biologie de la reproduction, décrites dans l’arrêté du 3 août 2010, relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation.

Vous pouvez télécharger la lettre d’information aux couples avant une 1^ère insémination, qui vous aidera à constituer votre dossier avec toutes les pièces justificatives, qui seront à présenter au secrétariat du laboratoire lors de votre insémination. La demande d’Aide Médicale à la Procréation est à remplir par vous avec votre médecin, la feuille d'Informations à l'intention du laboratoire est à remplir par votre médecin : ces deux documents sont à ramener au laboratoire le jour de votre 1ère insémination.
 

Documents obligatoires pour la réalisation des inséminations intra utérines au Centre d’AMP Cerballiance – Hôpital Privé le du Bois

• Sérologies de moins de 3 mois : HIV, Hépatite B (Antigène HBs, Anticorps anti-HBs et Anticorps anti-HBc), Hépatite C et Syphilis,
• Spermoculture stérile de moins de 6 mois,
• Test de migration survie avec plus de 1 million de spermatozoïdes mobiles disponibles, de moins de 6 mois,
• Entente préalable 12040 valable pour la prise en charge de 6 IIU,
• Documents de liaison clinico-biologiques à transmettre au laboratoire avant le début des cycles d'inséminations (www.amp-lille.fr, onglet Document).
  • Demande d’Aide Médicale à la Procréation, à remplir par le couple et le prescripteur avant la 1^ère insémination,
  • Fiche IA_ABM pour chaque insémination,
  • Fiche de liaison clinico-biologique avant 1ère IIU ABM à remplir par le prescripteur.
     

Documents utiles pour la prise en charge des couples en inséminations intra utérines

• Lettre d’information aux couples avant une 1ère insémination,
• Note d'information ABM Transmission des données nominatives des couples v3-0,
• Guide AMP.